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생활정보/알짜생생정보

고가의 항암제 등 건강보험 적용

 

 

 

 

 

 

 

2014 3 건강보험정책심의위원회 개최

 

 

 

보건복지부(장관 문형표) 5일 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최하여 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정안」등의 안건을 심의의결하였다.

 

 

<결장암, 다발성골수종 치료제 보험급여(위험분담제) 적용>

 

4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 위험분담제 적용에 따라, 전이성 직결장암 치료제인얼비툭스주와 다발성골수종 치료제인레블리미드캡슐에 대한 보험급여가 결정되었다.

* 위험분담제 : 식약처 허가를 받아 안전성이 검증되었으나 효능효과나 재정 영향이 불확실한 경우 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도. 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제를 대상으로 적용

 

 

[환자부담 완화 사례]

 

·         얼비툭스주(전이성 직결장암 치료제)

월 투약비용 약 450만원건강보험 적용시 환자 부담 약 23만원(월 기준)

·         레블리미드캡슐(다발성 골수종 치료제)

월 투약비용 약 600만원건강보험 적용시 환자 부담 약 30만원(월 기준)

<임플란트 급여화 본인부담률 결정>

금년 7월에 시행예정인 75세 이상 어르신 임플란트 급여화와 관련하여 본인부담율은 틀니와 동일하게 50%로 하고, 본인부담상한제에서 제외하기로 결정하였다.

이외 보험적용 개수, 보험이 적용되는 치아부위 등 세부적인 사항은 국민참여위원회 개최 등 사회적 논의를 거쳐 5월까지 결정하여 당초 발표한 바와 같이 7월부터 정상 시행할 예정이다.

 

 

<‘ 14 4대 중증질환 보장강화 추진계획 등>

 

복지부는 작년 발표(6.26)한「4대 중증질환 보장강화 계획」에 따라 ‘ 14년에 추진할 보장성 강화 주요내용을 건정심에 보고하였다.

우선, 고가항암제, MRI 등 영상검사 및 첨단수술 치료재료 등 약 90여 항목*에 대하여 새롭게 급여항목으로 등재하거나 급여기준을 확대하는 등 보장성 강화가 추진된다. 특히 첨단수술 및 치료재료 등은 당초 계획(‘ 15년 이후)보다 보장강화 시기를 앞당겨 시행할 계획이라고 밝혔다.

* 연간 약 5,400억 규모의 보험재정 소요 전망

* 세부 항목 붙임 참고

주요항목으로, 영상검사(PET, MRI, 안구CT 자동봉합기 등 비급여 부담이 큰 항목, 고가항암제·심장스텐트 등 급여요구가 큰 항목, 유방재건술·인공성대 삽입술 등 삶의 질 향상 효과가 큰 항목 등이 포함되었다.

특히, 비용·효과성은 미흡하나 급여요구가 큰 항목에 대해서는 본인부담률을 높여(: 50%80% ) 건강보험에서 관리하는 선별급여제를 적용하여 비급여를 해소할 계획이라고 밝혔다.

 

 

<선택진료비 등 비급여 제도개선 방향 보고>

 

지난 2.11일 복지부 업무보고에서 발표한 선택진료비 등 비급여 제도개선 방향에 대해 건정심에 보고, 향후 계획에 대해 논의했다.

금년 하반기부터 선택진료 환자부담을 35% 축소하고, ‘ 17년까지 현행 방식의 비급여 선택진료는 폐지할 예정이며,

4인실까지 건강보험을 적용하고 일반병상 비율을 지속적으로 확대할 예정이다.

간병은 금년에 33개 병원 시범사업 후 단계적으로 확대하여 내년부터 단계적으로 건강보험을 적용할 계획이다.

제도개선에 따른 대형병원 환자쏠림 심화 등 부작용에 대해서는 전달체계를 개선하고 지방중소병원 이용부담 상대적 완화 등 보완책을 마련하기로 하였으며,

건강보험 적용 방식 등 세부 계획은 추후 건정심 논의를 통하여 확정하기로 하였다.

 

 

<리베이트 적발 약제 보험급여에서 삭제>

 

리베이트로 적발된 약제의 보험급여 적용을 제한하도록 한 국민건강보험법(‘ 14.1.1) 개정과 관련하여 하위법령 개정안을 마련하여 건정심에 보고하였다.

주요내용은 리베이트 제공 금액에 비례하여 보험급여 정지기간을 차등하고, 정지기간 만료 5년 이내에 재위반한 경우 2개월을 가산, 처분기간이 12개월을 초과하거나 3회 위반 시 요양급여에서 제외하는 것이다.

* (1) 500만원 미만 경고 1억원 이상 12개월, (2) 500만원 미만 2개월 1억원 이상 급여제외, (3) 급여제외

다만, 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 환자 진료에 차질이 없도록 하기 위하여 보험급여를 적용하되, 해당 약제의 요양급여비용 총액에 15%40%의 과징금을 부과하도록 하였다.

한편, 이날 건정심에는 상대가치운영기획단 운영계획 및 신의료기술에 대한 급여비급여 목록표 등의 안건도 논의되었다.

진료과 간 불균형 해소 및 가산제도 정비 등을 위해 건정심 산하에 상대가치운영기획단을 구성하여 세부 내용을 검토하기로 하였다.

 

 

< 상대가치운영기획단 구성() >

 

1.    의약공급자 단체(6) : 대한의사협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 대한병원협회, 대한간호협회 각 1

2.    가입자 대표(3) : 건정심(가입자 대표)에서 추천하는 전문가 3

3.    공익대표(4) : 관련 학계 3, 보건복지부 1

4.    건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 각 1

반코마이신 내성 장구균 유전자형검사[실시간중합효소연쇄반응] 5개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려하여 비급여로 결정하였다.

* 반코마이신 내성 장구균 유전자형검사[실시간중합효소연쇄반응], Y염색체 미세결실 검사[다중중합효소연쇄반응법], 바이오 리엑턴스 비침습적 심박출량 감시법, 증진된 외부 역박동술, 디지털 유방단층촬영술 등 5개 항목

 

 

출처: 보건복지부 홈페이지

담장자: 보험정책과 장형진

2014.3.5