고가의 항암제 등 건강보험 적용

 

 

 

 

 

 

 

2014년 제3차 건강보험정책심의위원회 개최

 

 

 

보건복지부(장관 문형표)는 5일 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최하여 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정안」등의 안건을 심의․의결하였다.

 

 

<직‧결장암, 다발성골수종 치료제 보험급여(위험분담제) 적용>

 

4대 중증질환 보장강화의 일환으로 도입된 위험분담제 적용에 따라, 전이성 직‧결장암 치료제인 ‘ 얼비툭스주’ 와 다발성골수종 치료제인 ‘ 레블리미드캡슐’ 에 대한 보험급여가 결정되었다.

* 위험분담제 : 식약처 허가를 받아 안전성이 검증되었으나 효능․효과나 재정 영향이 불확실한 경우 제약사가 환급 등을 통해 재정 위험을 분담하는 제도. 대체치료법이 없는 고가 항암제나 희귀난치질환 치료제를 대상으로 적용

 

 

[환자부담 완화 사례]

 

·         얼비툭스주(전이성 직‧결장암 치료제)

월 투약비용 약 450만원 → 건강보험 적용시 환자 부담 약 23만원(월 기준)

·         레블리미드캡슐(다발성 골수종 치료제)

월 투약비용 약 600만원 → 건강보험 적용시 환자 부담 약 30만원(월 기준)

<임플란트 급여화 본인부담률 결정>

금년 7월에 시행예정인 75세 이상 어르신 임플란트 급여화와 관련하여 본인부담율은 틀니와 동일하게 50%로 하고, 본인부담상한제에서 제외하기로 결정하였다.

이외 보험적용 개수, 보험이 적용되는 치아부위 등 세부적인 사항은 국민참여위원회 개최 등 사회적 논의를 거쳐 5월까지 결정하여 당초 발표한 바와 같이 7월부터 정상 시행할 예정이다.

 

 

<‘ 14년 4대 중증질환 보장강화 추진계획 등>

 

복지부는 작년 발표(6.26)한「4대 중증질환 보장강화 계획」에 따라 ‘ 14년에 추진할 보장성 강화 주요내용을 건정심에 보고하였다.

우선, 고가항암제, MRI 등 영상검사 및 첨단수술 치료재료 등 약 90여 항목*에 대하여 새롭게 급여항목으로 등재하거나 급여기준을 확대하는 등 보장성 강화가 추진된다. 특히 첨단수술 및 치료재료 등은 당초 계획(‘ 15년 이후)보다 보장강화 시기를 앞당겨 시행할 계획이라고 밝혔다.

* 연간 약 5,400억 규모의 보험재정 소요 전망

* 세부 항목 붙임 참고

주요항목으로, 영상검사(PET, MRI, 안구CT 등)·자동봉합기 등 ①비급여 부담이 큰 항목, 고가항암제·심장스텐트 등 ②급여요구가 큰 항목, 유방재건술·인공성대 삽입술 등 ③삶의 질 향상 효과가 큰 항목 등이 포함되었다.

특히, 비용·효과성은 미흡하나 급여요구가 큰 항목에 대해서는 본인부담률을 높여(예: 50%∼80% 등) 건강보험에서 관리하는 선별급여제를 적용하여 비급여를 해소할 계획이라고 밝혔다.

 

 

<선택진료비 등 비급여 제도개선 방향 보고>

 

지난 2.11일 복지부 업무보고에서 발표한 선택진료비 등 비급여 제도개선 방향에 대해 건정심에 보고, 향후 계획에 대해 논의했다.

금년 하반기부터 선택진료 환자부담을 35% 축소하고, ‘ 17년까지 현행 방식의 비급여 선택진료는 폐지할 예정이며,

4인실까지 건강보험을 적용하고 일반병상 비율을 지속적으로 확대할 예정이다.

간병은 금년에 33개 병원 시범사업 후 단계적으로 확대하여 내년부터 단계적으로 건강보험을 적용할 계획이다.

제도개선에 따른 대형병원 환자쏠림 심화 등 부작용에 대해서는 전달체계를 개선하고 지방․중소병원 이용부담 상대적 완화 등 보완책을 마련하기로 하였으며,

건강보험 적용 방식 등 세부 계획은 추후 건정심 논의를 통하여 확정하기로 하였다.

 

 

<리베이트 적발 약제 보험급여에서 삭제>

 

리베이트로 적발된 약제의 보험급여 적용을 제한하도록 한 국민건강보험법(‘ 14.1.1) 개정과 관련하여 하위법령 개정안을 마련하여 건정심에 보고하였다.

주요내용은 리베이트 제공 금액에 비례하여 보험급여 정지기간을 차등하고, 정지기간 만료 5년 이내에 재위반한 경우 2개월을 가산, 처분기간이 12개월을 초과하거나 3회 위반 시 요양급여에서 제외하는 것이다.

* (1회) 500만원 미만 경고 ∼ 1억원 이상 12개월, (2회) 500만원 미만 2개월 ∼ 1억원 이상 급여제외, (3회) 급여제외

다만, 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 단독등재의약품 등은 환자 진료에 차질이 없도록 하기 위하여 보험급여를 적용하되, 해당 약제의 요양급여비용 총액에 15%∼40%의 과징금을 부과하도록 하였다.

한편, 이날 건정심에는 상대가치운영기획단 운영계획 및 신의료기술에 대한 급여․비급여 목록표 등의 안건도 논의되었다.

진료과 간 불균형 해소 및 가산제도 정비 등을 위해 건정심 산하에 상대가치운영기획단을 구성하여 세부 내용을 검토하기로 하였다.

 

 

< 상대가치운영기획단 구성(안) >

 

1.    의약공급자 단체(6명) : 대한의사협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 대한병원협회, 대한간호협회 각 1인

2.    가입자 대표(3인) : 건정심(가입자 대표)에서 추천하는 전문가 3인

3.    공익대표(4명) : 관련 학계 3명, 보건복지부 1명

4.    건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 각 1인

반코마이신 내성 장구균 유전자형검사[실시간중합효소연쇄반응] 등 5개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려하여 비급여로 결정하였다.

* 반코마이신 내성 장구균 유전자형검사[실시간중합효소연쇄반응], Y염색체 미세결실 검사[다중중합효소연쇄반응법], 바이오 리엑턴스 비침습적 심박출량 감시법, 증진된 외부 역박동술, 디지털 유방단층촬영술 등 5개 항목

 

 

출처: 보건복지부 홈페이지

담장자: 보험정책과 장형진

2014.3.5